Benar Coding Lesi Kulit

Benar Coding Lesi Kulit

Prosedur pada kulit bisa menjadi beberapa kode yang paling sulit karena banyak kategori lesi, lokasi lesi, jumlah lesi, diameter lesi, dokumentasi yang tidak lengkap, dan terminologi yang digunakan oleh dokter. Berikut ini beberapa panduan untuk pengkodean lesi kulit yang benar:

Kategori Lesion

Lesi dikategorikan sebagai tag kulit, kutil, neoplasma, atau massa / benjolan (kista, tumor). Pertama-tama, konsultasikan dengan Indeks ICD-10-CM untuk istilah yang didokumentasikan. Misalnya, kista dikategorikan ke jaringan di mana mereka ditemukan. Jika dokumentasi menunjukkan kista atau lesi telah dihapus dari jaringan kulit, temukan istilah tersebut Kista, diikuti oleh sub istilah kulit, diikuti oleh jenis kista.

Neoplasma dapat berupa perilaku yang ganas, jinak, tidak menentu, atau perilaku yang tidak spesifik. Lesi ganas dapat menjadi primer, situs pertama keganasan; sekunder, situs di mana keganasan primer telah bermetastasis atau "menyebar"; dan karsinoma in situ, bentuk awal kanker yang didefinisikan oleh tidak adanya invasi sel tumor ke jaringan sekitarnya.

Lesi jinak tidak ganas dan tidak bermetastase atau "menyebar" ke bagian lain tubuh. Lesi jinak terlihat mirip dengan jaringan di mana lesi berasal dan tumbuh perlahan. Meskipun lesi jinak tidak bersifat kanker, mereka dapat menyebabkan masalah karena lokasinya dan sering terdapat lesi jinak yang dapat menyebabkan efek buruk pada tubuh.

Lesi perilaku tidak menentu dikategorikan sebagai tidak pasti ketika lesi belum diidentifikasi sebagai ganas atau jinak. Dokter perlu mendokumentasikan perilaku tidak pasti agar kategori ini dapat digunakan. Biasanya, perilaku tidak pasti didokumentasikan pada diagnosis pra operasi dan dokumentasi sebelum operasi pengangkatan dan pengajuan ke patologi. Ahli patologi kemudian akan mengklarifikasi apakah lesi tersebut jinak atau ganas.

Lesi perilaku yang tidak spesifik adalah lesi di mana tidak ada dokumentasi jinak, ganas, atau tidak pasti. Ini adalah kategori "tangkap semua" dan harus digunakan sesedikit mungkin.

Lokasi lesi kulit

Jaringan kulit memiliki tiga lapisan utama yang dibagi menjadi sub lapisan. Lokasi lesi kulit di lapisan kulit akan menentukan kategori kode yang digunakan.

Epidermis adalah lapisan utama kulit terluar. Lapisan ini termasuk stratum korneum (sub lapisan horny), diikuti oleh keratinosit (sub lapisan sel skuamosa), dan akhirnya sub lapisan basal. Lapisan sub terangsang terus menumpahkan dan mencegah zat asing dan kehilangan cairan dari tubuh. Lapisan sub sel skuamosa terletak tepat di bawah lapisan sub terangsang. Lapisan bawah basal adalah lapisan sub terdalam dari epidermis. Sepanjang epidermis adalah melanosit, sel-sel khusus yang memproduksi melanin (pigmen kulit).

Lapisan utama kedua dari jaringan kulit adalah dermis, juga disebut lapisan tengah. Pembuluh darah, pembuluh limfa, folikel rambut, kelenjar keringat, bundel kolagen, fibroblas, dan saraf terletak di lapisan ini. Dermis dipegang bersama oleh kolagen. Dermis fleksibel dan kuat. Karena saraf terletak di lapisan ini, ini adalah tempat reseptor rasa sakit dan sentuhan berada.

Lapisan utama ketiga dari jaringan kulit adalah lapisan subkutan. Lapisan subkutan juga dikenal sebagai subkutis, artinya dibawah kulit. Ini adalah lapisan kulit terdalam yang terbuat dari kolagen dan sel-sel lemak. Lapisan ini membantu menjaga panas tubuh dan melindungi terhadap cedera dengan bertindak sebagai penghalang.

Terminologi umum untuk lesi kulit

Dokter dapat menggunakan berbagai terminologi untuk menggambarkan lesi pada kulit, bahkan dalam dokumen yang sama. Lesi dapat digambarkan sebagai kista, kista sebaceous, tumor, massa subkutan, lesi jaringan lunak, tag kulit, dan kutil, dll.

Saat mengkodekan lesi kulit dan pengangkatannya, cobalah untuk tidak terjebak dalam terminologi dan tetap pada fakta. Tabel neoplasma ICD-10-CM memiliki instruksi dan petunjuk yang jelas tentang pengkodean lesi kulit. "Di mana deskriptor tersebut [malignant primary, malignant secondary, carcinoma in situ, benign, uncertain behavior, or unspecified behavior] tidak ada, sisa Indeks harus dikonsultasikan … " [CMS.org ICD-10-CM]

Pembuat kode harus selalu pertama-tama berkonsultasi dengan Indeks untuk terminologi yang digunakan baik oleh dokter atau ahli patologi. Indeks akan memimpin coder ke bagian yang benar dari Daftar Tabel ICD-10-CM.

Fakta Penting yang Perlu Diketahui Coder

  • Di mana lesi berada? Kulit, tulang, otot …
  • Ukuran lesi dalam sentimeter?
  • Jenis luka penutupan? Sederhana, menengah, rumit …
  • Panjang penutupan dalam sentimeter?
  • Apa yang sebenarnya dilakukan pada lesi? Biopsi, pengangkatan, cukur, eksisi …

Pemilihan kode didasarkan pada sejumlah faktor termasuk jawaban atas pertanyaan di atas. Dengan konsultasi pertama ICD-10-CM Index dan kemudian Tabular List, ini akan membantu memandu pemilihan kode prosedur Anda. Jika tumor jinak dikeluarkan dari jaringan lunak di lengan kiri, kode prosedur akan mencerminkan eksisi lesi dari jaringan lunak atau jaringan ikat, ekstremitas atas kiri. Tidaklah tepat untuk memilih kode dari kategori kulit baik untuk diagnosis atau prosedur kode karena tumor khusus ini berada di jaringan lunak.

Prosedur Umum untuk Lesi Kulit

Beberapa prosedur yang paling umum untuk lesi kulit termasuk biopsi, cukur, eksisi, penghancuran (cryotherapy dan electrosurgical), pemotongan atau pengupasan, debridemen, debridement eksisi, dan kuretase. Tergantung pada apakah prosedur dilakukan sebagai pasien rawat inap (ICD-10-PCS) atau rawat jalan (CPT®) akan memandu pemilihan kode prosedur Anda.

Prosedur Rawat Inap ICD-10-PCS untuk Lesi Kulit

Pengecualian didefinisikan dalam ICD-10-PCS sebagai memotong atau mematikan tanpa penggantian beberapa bagian tubuh dengan penggunaan alat tajam termasuk pisau bedah, kawat, gunting, dan gergaji tulang, elektrokauter, dll. DIAGNOSTIK digunakan untuk mengidentifikasi eksisi yang merupakan biopsi pada ICD-10-CM.

Kehancuran didefinisikan sebagai pemberantasan tanpa penggantian sebagian / seluruh bagian tubuh sehingga bagian tubuh tidak lagi ada. Kehancuran dicapai dengan penggunaan penggunaan langsung energi, kekuatan, atau agen destruktif. Tidak ada bagian tubuh yang diambil dan oleh karena itu kemungkinan besar tidak akan ada laporan patologi pada lesi yang dihilangkan dengan metode ini.

Ekstraksi didefinisikan sebagai menarik atau melucuti atau mematikan semua atau sebagian dari bagian tubuh (dengan menggunakan kekuatan baik manual atau hisap. Kualifikasi DIAGNOSTIK digunakan untuk mengidentifikasi prosedur ekstraksi yang biopsi. Debridemen dan kuret akan jatuh di bawah kategori ini.

Prosedur Rawat Jalan untuk Lesi Kulit

Definisi untuk prosedur CPT® termasuk dalam Buku Kode AMA CPT®. Prosedur yang digunakan untuk mengobati lesi kulit termasuk biopsi, cukur, eksisi, penghancuran (cryotherapy dan electrosurgical), pemotongan atau pengupasan, debridement eksisi dan non-eksisi, dan kuretase.

Biopsi adalah pengambilan sampel lesi dan diserahkan ke patologi. Ahli patologi akan mengevaluasi lesi di bawah mikroskop dan membantu memandu perawatan yang diperlukan untuk perawatan lesi dengan mengidentifikasi jenis lesi dalam sampel. Kadang-kadang, seluruh lesi dapat dihapus sebagai sampel biopsi.

Biopsi yang didokumentasikan sebagai mencukur biopsi dikodekan dengan kode biopsi atau kode eksisi pencukur. Tidak ada kode CPT® yang berkorelasi langsung dengan mencukur biopsi. Tinjau dokumentasi dengan saksama. Cocokkan dokumentasi ke deskripsi kode CPT®.

Eksisi adalah pengangkatan lesi sepenuhnya dengan margin dan diserahkan ke patologi.

Kehancuran menggunakan panas, pembekuan, bahan kimia, laser dan / atau kuretase untuk menghancurkan lesi di tempat. Kehancuran biasanya tidak meninggalkan material apa pun sebagai spesimen untuk diserahkan ke patologi.

Pemotongan atau pengupasan melibatkan penggunaan pisau, kuret, atau instrumen tajam serupa. Mengupas dan mencukur melibatkan melepas lesi hanya sampai ke tingkat kulit, mirip dengan gesekan.

Pemilihan kode CPT® didasarkan pada lokasi anatomi (lengan, kaki, batang, wajah, hidung, dll.) Dan ukuran lesi dalam sentimeter. Dokter harus mendokumentasikan ukuran lesi baik lebar dan panjang atau diameter. Hati-hati jangan sampai bingung panjang penutupan luka dengan ukuran lesi. Ini seringkali merupakan pengukuran yang sangat berbeda.

Eksisi dan Margin Lesion

Untuk pengkodean prosedur rawat jalan, penting untuk memasukkan margin lesi dalam ukuran kode eksisi. CPT® Code Books menginstruksikan coder untuk memilih kode berdasarkan diameter klinis lesi terbesar ditambah margin yang diperlukan untuk eksisi komplit. Pemilihan kode didasarkan pada penjumlahan ukuran lesi dan marginnya.

Sebagai contoh:

Lesi 3,4 cm dari punggung atas dipotong

Margin sekitar 1,5 cm

Jumlah total eksisi 4,9 cm.

Coding Excision of Multiple Lesions

Buku Kode CPT® memiliki instruksi terperinci tentang pemilihan kode untuk menghilangkan beberapa lesi dalam sesi operasi yang sama.

Pertama, coder harus melaporkan secara terpisah setiap lesi yang dipotong. Pilih kode berdasarkan diameter lesi ditambah margin tersempit.

Kedua, penutupan defek yang dibuat oleh eksisi dilaporkan ketika penutupan sedang atau kompleks. Penutupan sederhana termasuk dalam kode eksisi dan didefinisikan sebagai melibatkan epidermis dan dermis atau jaringan subkutan. Penutupan sederhana membutuhkan penutupan satu lapisan sederhana dan termasuk anestesi lokal dan kimia atau electrocauterization dari luka yang tidak ditutup oleh jahitan.

Penutupan Intermediate didefinisikan sebagai penutupan berlapis. Penutupan intermediate juga mencakup penutupan sederhana luka berat yang terkontaminasi yang membutuhkan pembersihan ekstensif.

Penutupan kompleks didefinisikan sebagai membutuhkan lebih dari penutupan berlapis termasuk melemahkan luas luka, jahitan retensi, dan prosedur pencangkokan kulit.

CPT® Code Book menginstruksikan coder "ketika beberapa luka diperbaiki, menambahkan panjang semua dari semua itu dalam klasifikasi yang sama [simple, intermediate, or complex] dan dari semua situs anatomi yang dikelompokkan bersama ke dalam pendeskripsi kode yang sama [i.e., closure of wound defects of multiple upper extremity lesion excisions would be grouped together; closure of wound defects of the back would be grouped together].

Sebagai contoh:

A) 2,3 cm lesi jinak lengan kanan atas dengan margin 1 cm. Penutupan menengah.

B) 2,5 cm lesi jinak lengan kiri atas dengan margin 1 cm. Penutupan menengah.

C) 1,2 cm lesi jinak lengan kanan atas dengan margin 1 cm. Penutupan sederhana.

D) 2,5 cm lesi jinak di atas paha kiri dengan margin 1 cm. Penutupan menengah.

E) 3,2 cm lesi jinak paha kiri atas dengan margin 1 cm. Penutupan menengah.

Diagnosis ICD-10-CM:

Benign lesi lengan bawah kanan

Lesi jinak meninggalkan lengan bawah

Lesi jinak meninggalkan paha

Prosedur CPT®:

Eksisi jinak lesi batang, lengan, atau tungkai 3,3 cm [lesion A]

Eksisi batang lesi jinak, lengan, atau kaki 3,5 cm [lesion B]

Eksisi lesi jinak batang, lengan, atau tungkai 2,2 cm [lesion C]

Eksisi batang lesi jinak, lengan, atau kaki 3,5 cm [lesion D]

Eksisi jinak lesi batang, lengan, atau kaki 4,2 cm [lesion E]

Luka perbaikan menengah pada kulit kepala, aksila, batang tubuh, dan / atau ekstremitas (tidak termasuk tangan / kaki) 3,3 cm [lesion A] + 3,5 cm [lesion B] + 3,5 cm [lesion D] + 4,2 cm [lesion E] = 14,5 cm

Perbaikan luka sederhana pada kulit kepala, aksila, batang tubuh, dan / atau ekstremitas (tidak termasuk tangan / kaki) 2,2 cm [lesion C] = 2,2 cm

Hindari Kesalahan Coding Mahal

Dengan mengikuti aturan-aturan ini untuk pengkodean lesi kulit yang benar dan penghapusannya, coder dapat membantu menghindari kesalahan pengkodean yang mahal. Banyak pengkode merasa nyaman coding langsung dari laporan operasi. Namun, ketika ada beberapa prosedur atau lesi dihapus, yang terbaik adalah memilah fakta sebelum mencoba memilih kode. Ikuti langkah-langkah ini untuk menghindari kesalahan pengkodean:

  1. Tinjau semua dokumentasi pada rekam medis.
    • Perhatikan lokasi lesi (s)
    • Ukuran lesi termasuk margin
  2. Jangan gunakan laporan patologi untuk informasi ini. Proses pelestarian spesimen mengubah ukuran lesi.
  3. Jenis lesi (s)
    • Kista
    • Kutil
    • Neoplasma jinak
    • Neoplasma ganas
    • Neoplasma tidak pasti
    • Neoplasma yang tidak spesifik
  4. Prosedur yang tepat untuk setiap lesi
    • Biopsi
    • Pemotongan
    • Penghancuran
    • Cukur
    • Pemotongan
    • Pengupasan
    • Debridemen
    • Kuret
  5. Jenis dan panjang penutup untuk setiap luka
  6. Pilih kode ICD-10-CM untuk melaporkan lesi dengan tepat. Beberapa lesi pada situs anatomi yang sama dikodekan hanya sekali untuk kode diagnosis ICD-10-CM.
  7. Tinjau catatan operasi dengan hati-hati untuk menentukan ukuran lesi dan tipe luka penutupan.
    • Untuk pertemuan rawat inap, pilih kode prosedur ICD-10-PCS yang sesuai untuk melaporkan prosedur (s). ** termasuk graft ??
    • Untuk pertemuan rawat jalan, pilih kode prosedur CPT® yang sesuai untuk melaporkan diameter plus margin untuk lesi.
    • Untuk pertemuan rawat jalan, pilih kode prosedur CPT® yang sesuai untuk melaporkan penutupan defek luka untuk lesi. Beberapa penutupan luka di situs anatomi yang sama dikodekan bersama dengan menambahkan jumlah dari panjang penutupan (s) dari jenis yang sama. [intermediate or complex].
  8. Tambahkan pengubah ke kode prosedur CPT® diperlukan. Lihat Modifier 59 aturan.

Dengan hati-hati meninjau dokumentasi rekam medis untuk kategori lesi, lokasi lesi, dan terminologi yang digunakan oleh dokter dan ahli patologi, coder dapat memberikan kode yang sesuai dan mengharapkan penggantian untuk prosedur rawat inap dan rawat jalan pada lesi kulit. Dengan menggunakan panduan ini, pembuat kode dapat menghindari kesalahan pengkodean yang mahal dan kebutuhan untuk pemberhentian di masa mendatang.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *